(наименование территориального органа Пенсионного фонда
______________________________________________
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
правопреемника об отказе от получения причитающихся ему средств пенсионных
накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица
______________________________________
(число, месяц, год)
Сообщаю о своем отказе от получения причитающихся мне средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета __________________
_________________________________________________________________________________________
(ф.и.о. умершего застрахованного лица,
_________________________________________________________________ № _______________________________________
при наличии – страховой номер индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица)
О себе сообщаю следующие данные:
Я являюсь правопреемником ___________________________________________________________
(по заявлению или по закону – указать нужное)
сын/дочь (в том числе усыновленные)
Фамилия _________________________________________________________________________________
Имя _______________________________Отчество ______________________________________________
Число, месяц, год и место рождения __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________________________
(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт,
_________________________________________________________________________________________
улица, номер дома, корпус, номер квартиры)
Паспорт: серия, номер _____________________________ дата выдачи _____________________________
орган, выдавший паспорт ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность __________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Телефон __________________________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) _________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
______________________________________________________
(подпись правопреемника (законного представителя правопреемника))
------------------------------------------------------------------------ Линия отреза ------------------------------------------------------------------------
________________________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Расписка-уведомление
о регистрации заявления правопреемника об отказе от получения
средств пенсионных накоплений
№ ______________________ от ________________________
________________________________________________________________________________________
(ф.и.о. умершего застрахованного лица)
_________________________________________________________________________________________,
(ф.и.о. правопреемника, дата и место рождения)
страховой номер индивидуального лицевого счета _____________________________________________
М.П.