Начальнику УФМС России по
г. ХХХ
фамилия, имя, отчество
от гражданина Российской Федерации
фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения,
паспорт ХХХХ № ХХХ выдан ХХХХ г.
ХХ отделением милиции г. ХХХ (ХХХ-ХХХ),
зарегистрированного по адресу:
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
тел. (ХХХ) 1234567
Заявление
о несогласии на выезд из Российской Федерации несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации
Я, фамилия, имя, отчество, заявляю о несогласии на выезд из Российской Федерации несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации – моего сына фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, уроженца г. ХХХ.
На основании изложенного прошу ограничить его выезд из Российской Федерации.
Указанная просьба вызвана (указать причины несогласия на выезд).
Дата, подпись, фамилия, имя, отчество.
Приложения:
1) копия паспорта
2) копия свидетельства о рождении