____________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Заявление
о предоставлении единовременной выплаты за счет средств
материнского (семейного) капитала
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус _______________________________________________________________________________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)___________________________________________________________________________________________
3. Серия и номер государственного сертификата на материнский (семейный) капитал _______________________________________________________________________
4. Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал выдан________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
5. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
6. Адрес места жительства ________________________________________________________________________________________________________________________
7. Сведения о месте фактического проживания __________________________________________________________________________________________________________
8. Сведения о представителе (доверенном лице) _______________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, фактического проживания)
9. Документ, удостоверяющий личность представителя (доверенного лица) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
10. Документ, подтверждающий полномочия представителя ______________________________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, дата выдачи)