Рекомендуемый образец |
Приложение 1 |
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Заявление
о предоставлении единовременной выплаты за счет средств
материнского (семейного) капитала
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
3. Серия и номер государственного сертификата на материнский (семейный) капитал
4. Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал выдан
(кем и когда выдан)
5. Документ, удостоверяющий личность
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
6. Адрес места жительства _______________________________________
7. Сведения о месте фактического проживания
8. Сведения о представителе (доверенном лице)
(фамилия, имя, отчество)
(почтовый адрес места жительства, фактического проживания)
9. Документ, удостоверяющий личность представителя (доверенного
лица)
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
10. Документ, подтверждающий полномочия представителя