В органы опеки района _____________
От _______________________________
Ф. И. О. полностью
проживающего/-ей по адресу: ________
Паспорт: __________________________
серия, номер, кем и когда выдан
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я _____________________________________ «__» _______ ___ года рождения
Ф. И. О. заявителя полностью
прошу Вас дать заключение о возможности быть усыновителем и поставить меня на учёт в качестве кандидата в усыновители.
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне усыновить ребёнка.
Я работаю __________________________________________________________
( характер работы: постоянная/временная, производство/офис/другое, связана ли
с длительными командировками или нет, режим работы и удалённость от дома).
Если заявитель пенсионер, то указывается вид пенсионного обеспечения, имеющиеся льготы.
Если заявитель не работает, то указываются причины: «временно, в связи с… » /домохозяйка и т. п. , а так же источник существования.
Супруг работает ______________________________________________________
Ф. И. О. супруга заявителя (если таковой есть) полностью, место работы
Проживаю в __________________________________________________________
(краткая характеристика жилья: постоянное/временное; коммунальная/общежитие/ отдельная и т. д. ; количество общей и жилой площади, количество комнат; принадлежность жилья: муниципальный фонд/ведомственная/приватизированная /частная собственность).
Совместно со мной проживают: __________________________________________
(все фактически проживающие с заявителем лица и степень их родства заявителю. Указывается наличие среди них: несовершеннолетних, иждивенцев, пенсионеров, инвалидов, ограниченно и дееспособных и недееспособных, ограниченных или лишённых родительских прав).
Дополнительно могу сообщить о себе следующее _________.
Дата ________________________ _____________________
подпись заявителя
Супруг против усыновления ребёнка не возражает.
Дата ________________________ _____________________
подпись супруга
К заявлению прилагаются соответствующие документы.