Приложение № 1
к Правилам подачи заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала
(в ред. Приказа Минтруда России
от 18.11.2013 № 674н)
Форма
_____________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала
_____________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
_____________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок – указать нужное)
1. Статус
2. Дата рождения _______________________________________
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
4. Серия и номер сертификата
5. Сертификат выдан__________________________________________________
(кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность _______________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства _____________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон)
8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
_____________________________________________________________________
(число, месяц, год)
9. Сведения о представителе_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон)
10. Документ, удостоверяющий личность представителя
_____________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя
_____________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на:
а) улучшение жилищных условий_____________________________________________________________________
(указать вид расходов)
в размере _______ руб. _______ коп.
_____________________________________________________________________
(сумма прописью)
б) получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных, связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов:
(указать вид расходов)
в размере _______ руб. _______ коп.
_____________________________________________________________________
(сумма прописью)
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
_____________________________________________________________________;
(указать – не лишалась(ся) (лишалась(ся)))
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей) ;
_____________________________________________________________________
(указать – не совершала (не совершал), совершала (совершал))
решение об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с усыновлением которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
_____________________________________________________________________;
(указать – не принималось (принималось))
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки ;
_____________________________________________________________________
(указать – не принималось (принималось))
решение об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
_____________________________________________________________________
(указать – не принималось (принималось))
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденными постановлением
Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. № 926 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 53, ст. 6622; 2011, № 47, ст. 6658; 2012, № 18, ст. 2236), ознакомлена:
__________________________________________________________________________________
(подпись заявителя)
С Правилами отказа от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной части трудовой пенсии, утвержденными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 30 апреля 2013 г., ознакомлена:
__________________________________________________________________________________
(подпись заявителя)
Об ответственности за достоверность представленных сведений, указанных в заявлении
о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала, ознакомлена:
__________________________________________________________________________________
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.
2.
3.
4.
5.
_______________ ___________________