В ___________________________________________
_____________________________________________
от ___________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
_____________________________________________,
проживающей (щего) по адресу: __________________
_____________________________________________,
паспорт ______________________________________
серия, номер, кем, когда выдан
тел.___________________________________
Заявление
Прошу выдать свидетельство на региональный материнский (семейный) капитал на основании следующих документов:
- копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность и место жительства заявителя;
- копия свидетельства о рождении ребенка, в связи с рождением которого у заявителя возникло право на региональный материнский капитал;
- копия документа, подтверждающего у ребенка гражданство РФ;
- копия свидетельства о рождении предыдущего ребенка;
- копия вступившего в законную силу решения суда об усыновлении ребенка;
- копия свидетельства о смерти женщины, родившей (усыновившей) ребенка, либо копия вступившего в силу решения суда, которым женщина объявлена умершей или лишена родительских прав, либо копия решения вступившего в силу решения суда об отмене усыновления в отношении ребенка, в связи с усыновлением которого у нее возникло право на получение регионального материнского (семейного) капитала (для лиц, указанных в части 4 статьи 84 Закона);
- копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность представителя, и нотариально заверенной доверенности, подтверждающей его полномочия, - в случае представления интересов заявителя иным лицом в соответствии с законодательством;
- иные документы.
(Копии документов, верность которых не заверена нотариально, представляются с предъявлением оригинала)
Даю согласие на обработку, использование и изменение моих персональных данных, а также персональных данных моих детей (в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ "О персональных данных") при рассмотрении заявления о выдаче свидетельства на региональный материнский (семейный) капитал на срок его рассмотрения и принятия по нему решения.
______________________
дата
______________________
подпись
Документы гр. ______________ приняты "____" __________ 20 ______г.
№ ______ __________ 20______ г. __________________________
(в журнале регистрации заявлений) (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)