Кому _____________________________
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество
__________________________________
заявителя и его родственное
_________________________________,
отношение к умершему)
проживающего(ей) по адресу: ______
__________________________________
Телефон: _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пенсии по случаю потери кормильца
Прошу назначить пенсию за умершего "__" _____ 20__ г. _________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество, год и место рождения умершего)
на следующих нетрудоспособных членов семьи: __________________________________________
(указать родственное отношение, а в отношении
_____________________________________________________________________________________
члена семьи, осуществляющего уход за детьми отношение, а в отношении члена семьи,
_____________________________________________________________________________________
осуществляющего уход за детьми до 14 лет, - также работает он или нет)
Назначенную пенсию прошу выплачивать через учреждение Сберегательного
банка Российской Федерации ___________________________________________________________
(номер учреждения Сбербанка России, а при необходимости и адрес)
_____________________________________________________________________________________
Одновременно сообщаю следующее:
1. На день смерти кормильца семья проживала в _________________________________________
(указать адрес)
Прибыла к новому месту жительства ____________________________________________________
(дата прибытия)
2. Семья ___________ получала (получает) пенсию ______________________________________
(да, нет) (где, за кого, на кого и в какое время)
3. Члены семьи имеют право на повышение пенсии и получение надбавок к
пенсии по следующим основаниям: ___________________________________________________
(указать, какие члены семьи и по каким основаниям - участие в работах по ликвидации последствий радиационных аварий, работа во время войны и другие основания)
4. Месяц и год предстоящего окончания детьми образовательных учреждений
__________________________________________________________________________________
5. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший _______________
(да, нет)
имел других членов семьи: __________________________________________________________
(указать каких членов семьи, место их жительства и какую помощь оказывал им умерший)
6. С условиями выплаты пенсии ознакомлен(а) и обязуюсь при наступлении
обстоятельств, лишающих меня права на дальнейшее получение пенсии или
уменьшение ее размера, немедленно сообщить по месту получения пенсии.
7. После смерти мужа (жены) в другой брак ___________ вступал(а).
(да, нет)
К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись заявителя ____________________
"__" ____________ 20__ г.
Заявление принято "__" _______ 20__ г.
Предъявлен паспорт или другой документ,
удостоверяющий личность, его серия _________
N ____________, выданный ____________________
(кем, когда)
_____________________________________________
_____________________________________________
Подпись должностного лица ________________