(страна предполагаемого посещения)
от гр. ___________________(Ф.И.О. отца, матери, опекуна),
паспорт серия___ №____ выдан «__»_______20__г.
___________________________________________
(наименование органа выдавшего паспорт)
зарегистрированного по адресу:________________
СОГЛАСИЕ
Настоящим даю свое согласие на выезд моего несовершеннолетнего (ей) сына (дочери) ______________________ (Ф.И.О. ребенка), ________ (дата рождения ребенка), паспорт серия___ № _____, выдан «__» _____ 20__г., ____________ (наименование органа выдавшего паспорт), в _________________________ (страна предполагаемого посещения) в период с ________ по ________ 20___ года в сопровождении _________(Ф.И.О.), паспорт серия ___ № _____, выдан «__» _____ 20__г., ____________ (наименование органа выдавшего паспорт), или иного сопровождающего представителя от организации _____________ (полное наименование организации).
Усыновление или задержка в _____________ (страна предполагаемого посещения) не предусмотрена. В соответствии со ст. 22 Федерального закона «О порядке выезда из РФ и въезда в РФ» согласен чтобы _________ (Ф.И.О. сопровождающего лица) принимал(а) все неотложные решения по защите прав и законных интересов ребенка, в том числе по вопросу медицинского вмешательства в случае возникновения необходимости, а также подавал(а) любые документы, в т.ч. на визу.
________________ / ________________ «__» ______ 20____ г