В орган опеки и попечительства
______________________________
от ___________________________,
(Ф.И.О. ребенка)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _______________________________ (Ф.И.О. ребенка), _____________ (дата рождения), согласен с изменением моей фамилии ___________________ (фамилия отца) на фамилию ___________________ (фамилия матери).
"___"__________ ____ г. _________________________
(подпись)