Ф. ___________________________________
И. ___________________________________
О. ___________________________________
Паспорт ______________________________
Кем выдан ____________________________
______________________________________
Заявление
Прошу не включать меня в число участников общей собственности приватизируемого жилого помещения по адресу: ______________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Последствия отказа от участия в приватизации мне разъяснены и понятны.
Подпись ___________________/___________________/
(Ф.И.О.)
Подпись удостоверяю: ___________________________
(подпись должностного лица)
"___" _____________ 20__ г.