Начальнику _________________________
полковнику внутренней службы
_________________________________
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество)
жены пенсионера ФСИН России
___________________________________
(фамилия, имя, отчество умершего)
проживающей (его) по адресу: ______________
_____________________________________
(почтовый индекс, район, н/п, улица, дом, кв., телефон)
_____________________________________
паспорт серия_____ номер______________
выдан________________________________
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас выплатить мне пособие на погребение в соответствии с п. 21 ПСМП РФ от 22.09.1993 № 941, в связи со смертью моего мужа, пенсионера ФСИН России ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пенсионера)
Похороны производились за мой счет.
К заявлению прилагаю следующие документы:
справку о смерти (форма № 33);
свидетельство о смерти умершего и его заверенная копия;
счета (квитанции) об оплате ритуальных услуг;
копия паспорта и счета заявителя.
«___» __________ 201__ г. ___________________________
(подпись заявителя)