В отдел ЗАГСа ____________________
от_______________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу:
_________________________________
_________________________________
документ, удостоверяющий личность:
__________ серия ______ № ________
выдан ___________________________
“__ ” _________ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о заключении брака/расторжении брака (нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________
фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака
и _____________________________________________________________
фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака
Место государственной регистрации ______________________________________________
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации “__ ” _________ г., а/з №_______
Документ необходим ___________________________________________________________
“__ ” _________ г. _________________ (подпись)