________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Заявление
о выдаче государственного сертификата
на материнский (семейный) капитал
________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии)
1. Статус _____________________________________________________________________________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок – указать нужное)
2. Пол _________________________________________________________________________________________________________________________________________ (женский, мужской – указать нужное)
3. Дата рождения ________________________________________________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения ______________________________________________________________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
кем выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству _________________________________________________________________________________________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации,
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
иностранный гражданин, лицо без гражданства – указать нужное)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)_____________________________________________________________________________
8. Адрес места жительства ______________________________________________________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства,
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
пребывания, фактического проживания,
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
контактный телефон)
9. Сведения о законном представителе или доверенном лице ____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
10. Дата рождения ________________________________________________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
11. Место рождения _______________________________________________________________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица______________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем выдан, дата выдачи)
13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица __________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем выдан, дата выдачи)
В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица
14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):
№ п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Пол |
Реквизиты свидетельства о рождении |
Число, месяц, год рождения |
Место рождения |
Гражданство |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (указать нужное) ___________________________
(указать очередность рождения
(усыновления) ребенка)
ребенка__________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
дата рождения (усыновления) ребенка)
Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее__________________________________________________
(не выдавался, выдавался – указать нужное)
Родительских прав в отношении ребенка (детей) _______________________________________________________________________________________________________
(не лишалась(ся), лишалась(ся) – указать нужное)
Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден) _________________________________
(подпись)
Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал прошу оформить (нужное отметить):
на бумажном носителе в электронной форме Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал прошу выдать (нужное отметить):территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации
многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг
Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал прошу направить (нужное отметить):
по почте
(почтовый адрес получателя (при нахождении почтового адреса получателя
за пределами территории Российской Федерации адрес заполняется латинскими буквами)
посредством федеральной государственной информационной системы “Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)”
посредством информационной системы Пенсионного фонда Российской Федерации “Личный кабинет застрахованного лица”
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.
2.
3.
4.
5.
_____ ______________
(дата) (подпись заявителя)
________________
(подпись специалиста)